Kliniek Kop & Lijf

  • Neem contact op088 505 8100
  • Ons adresNijverheidswerf 22, Bussum
  • Openingstijden8:30 uur - 20:30 uur (van 18:30 – 20:30 MSP)
Openingstijden8:30 uur - 20:30 uur (van 18:30 – 20:30 MSP)

Verwijsformulier MSR

    Verwijsformulier Medisch Specialistische Revalidatie (MSR)

    Gegevens verwijzer

    Naam en voorletters*

    Functie*

    Emailadres*

    AGB-code verwijzer*

    Naam organisatie*

    Adres*

    Telefoonnummer*

    AGB-code organisatie*

    Gegevens patiënt
    Naam en voorletters*

    Geboortedatum*

    Adres*

    Verzekeringsmaatschappij*

    Polisnummer*

    BSN*

    Reden verwijzing*

    Klacht, aandoening, diagnose:*

    Eerdere behandelingen in relatie tot de klacht

    Fysieke en psychosociaal; 1e lijn en 2e lijn. Inclusief resultaat en conclusies. Indien mogelijk s.v.p. de conclusies van de behandelaren vermelden (passages uit eindverslagen).

    Relevante medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten in relatie tot de klacht*

    Complexiteit en zwaarte

    Beperkingen in activiteiten en participatiedomeinen. Welke biopsychosociale factoren zijn instandhoudend waardoor MSR aangewezen is.

    Relevante journaals uit patiëntdossier*

    Relevante medicatie uit patiëntdossier*

    Datum*

    Handtekening verwijzer*