Kliniek Kop & Lijf

  • Neem contact op088 505 8100
  • Ons adresNijverheidswerf 22, Bussum
  • Openingstijden8:30 uur - 20:30 uur (van 18:30 – 20:30 MSP)
Openingstijden8:30 uur - 20:30 uur (van 18:30 – 20:30 MSP)

Verwijsformulier SGGZ

    Verwijzing voor multidisciplinaire zorg in de gespecialiseerde GGZ

    Verwijzing naar Kliniek Kop & Lijf, kliniek voor revalidatie, re-integratie en psychische geneeskunde, voor een tweedelijns multidisciplinaire interventie met betrekking tot chronische klachten, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, vermoeidheidsklachten, angsten en depressies.

    Hierbij verwijs ik onderstaande patiënt voor specialistische en psychische begeleiding in een multidisciplinair behandeltraject. Dit zal bij Kliniek Kop & Lijf plaatsvinden binnen een DBC traject.

    Vermoedelijke diagnose: (DSM-code V – AS1)*

     
    Gegevens patiënt

    Naam en voorletters*

    Voornaam*

    Geboortedatum*

    Straat en huisnummer*

    Postcode en Woonplaats*

    Telefoon*

    E-mail*

    Zorgverzekeraar*

    Polisnummer*

    BSN-nummer*

    Gegevens verwijzer

    Specialisme/AGB code*

    Naam*

    Adres*

    Postcode en woonplaats*

    Telefoon*

    E-mail*

    Datum*

    Handtekening & stempel*