Kliniek Kop & Lijf | Verwijsformulier SGGZ

Verwijzing voor multidisciplinaire zorg in de gespecialiseerde GGZ

Verwijzing naar Kliniek Kop & Lijf, kliniek voor revalidatie, re-integratie en psychische geneeskunde, voor een tweedelijns multidisciplinaire interventie met betrekking tot chronische klachten, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, vermoeidheidsklachten, angsten en depressies.

Hierbij verwijs ik onderstaande patiënt voor specialistische en psychische begeleiding in een multidisciplinair behandeltraject.

Vermoedelijke diagnose: (DSM-code V – AS1)*

Gegevens patiënt

Naam en voorletters

Voornaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Zorgverzekeraar

Polisnummer

BSN-nummer

Gegevens verwijzer

Specialisme/AGB code*

Uw volledige naam

Uw adres

Postcode en woonplaats

Uw telefoonnummer

Datum van verwijzen

Upload uw verwijsbrief in PDF format

Kies uw verwijsbrief in pdf format

Uploading… (0%)

Een file met deze naam is al geuploaded

Dit type file is niet toegestaan

De file size is te groot

Aanvullende informatie (optioneel)

Upload uw digitale handtekening

Choose file

Uploading… (0%)

Een file met deze naam is al geuploaded

Dit type file is niet toegestaan

De file size is te groot

Verwijsformulier SGGZ

Verwijzing voor multidisciplinaire zorg in de gespecialiseerde GGZ

Gegevens patiënt

Gegevens verwijzer

Over Kliniek Kop & Lijf

Patiënten

Verwijzers

Klachten

Contact